[스포츠서울 권오철 기자] 보험사가 직접 거래하는 대형병원 자문 의사에게 의료소견서를 발급받아 고객에게 지급하는 보험금을 삭감하거나 거부하는데 이용하는 이른바 ‘의료자문제도’에 대한 개선이 필요하다는 지적이 제기됐다. 한화생명보험 등 일부 보험사들은 의료자문제도를 통한 보험료 부지급 비율이 최근 3년 동안 80%에 육박했던 것으로 파악됐다.

4일 더불어민주당 김병욱 국회의원실에서 제공한 자료에 따르면 최근 3년 내 의료자문제도를 통한 부지급 비율은 최대 79%에 달다. 특히 한화생명의 경우 의료자문제도를 통한 부지급 비율이 3년 연속 76% 이상이었다. 같은 기간 의료자문 의뢰 건수가 많은 생명보험사는 삼성생명(3만471건), 한화생명(1만1257건), 교보생명(9618건) 순이었다. 손해보험사의 경우 의뢰 건수가 삼성화재 5만6570건, 현대해상 3만392건, DB손보 2만2340건 등 생명보험사에 비해 월등히 많았지만 평균 부지급률은 최대 37%로 생명보험사에 비해 상대적으로 낮았다.

의료자문제도란 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다. 의료자문제도를 통한 높은 부지급률은 생명보험 및 손해보험에 가입한 보험 소비자의 피해로 이어질 것이란 우려가 나온다. 생보사 및 손보사가 각사와 위탁 관계를 맺은 자문의를 통해서 진행하고 과도하게 남발함으로써 객관성 및 공정성이 떨어지고 있다는 것이다.

김 의원은 “의료자문제도의 취지는 보험계약자가 청구한 보험금이 약관상 지급 사유에 해당하는지 여부를 판단하기 어려운 경우 객관성 확보를 위해 자문의의 도움을 받는 제도인데 그 취지와는 달리 보험사들은 폭넓게 의료자문을 적용하고 있는 것으로 보여진다. 또한 소비자가 제출한 진단서 등에 대해 객관적인 반증자료 없이 보험회사 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절·삭감하는 수단으로 사용하고 있다”고 꼬집었다.

그는 이어 “특히 동일부위에 유사한 손상을 입어도 치료 방법 및 환자의 체질적 이질성으로 인해 최종적으로 판단되는 후유증이 다름에도 불구하고 보험사와 위탁 관계를 맺은 자문의가 보험사로부터 제공받은 영상필름과 의무기록지만을 평가해 자문하는 형식으로 진행돼 공정성이나 객관성에 문제가 있어 보인다”고 주장했다. 아울러 “무분별하게 이용되는 의료자문제도의 요건 정비 및 강화, 의료자문 동의 절차 관련 설명 의무 강화, 공신력 있는 의료감정 시스템 구축, 자문의 및 자문기관 정보공개 등 생보사 및 손보사의 의료자문제도 개선이 시급하다”고 강조했다.

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